■ ご入学日のご案内 ご入学日は毎週月・水・土曜日、所要時間は約3時間です 入学日 午前の部 午後の部 夜間の部 月曜日 　 　 17：50〜 水曜日 　 13：40〜 17：50〜 土曜日 9：40〜 13：40〜 　 ※月・水曜日が祝日の場合は、13時40分からの入学となります。 ■ 入学をご希望の方は下記にご記入の上、お申込みください 入学申込については、全項目を必ず入力してください ご入力いただく個人情報は教習業務に利用するほか、学院情報の郵送やご連絡のためにのみ利用し 第三者への提供はいたしません ■ 入学申込 　ご希望入学日 平成年月日　　 月 水 土 曜日 　ご希望免許 　普通車 　MT／AT 選択してください MT AT 　プラン Aプラン 　オプション 学生支援コース 　二輪車 　MT／AT 選択してください MT AT 　車種 選択してください 大型 普通 小型 　オプション 選択してください なし 安心パック 一括予約 短期集中 安心パック＋一括予約 安心パック＋短期集中 　仮免保有 　MT／AT 選択してください MT AT 　審査 　車種 選択してください 普通 二輪 　コース フリータイム　　データイム 　指名指導員 指名しない 松軒　直寛 小山　武彦 尼ヶ塚　和弘 西本　俊宏 棚内　年秀 中西　英一 西村　浩之 小林　福夫 林　泰正 水根　雅彦 森井　裕 小手川　肇 横山　和幸 上垣　雅和 黒田　昌宏 佐々木　学 岸本　一志 外賀　啓朗 山本　成昭 神谷　隆夫 中村　聡 嶋津　芳明 大澤　直登 宇佐　拓也 飯塚　繁之 宮本　寛士 田中　彰 牧迫　一人 新　道弘 入江　知子 河津　容子 池田　ゆかり 　所持免許 ■所持免許なし 　なし ■原付 　原付 ■二輪 　大型二輪MT 　大型二輪AT 　普通二輪MT 　普通二輪AT 　小型二輪MT 　小型二輪AT ■普通 　普通車MT 　普通車AT ■中型 　中型 　AT8ｔ限定中型 　8ｔ限定中型 ■大型 　大型 ■大型特殊 　大型特殊 ■仮免許 　仮免許MT 　仮免許AT ■二種 　普通二種 　フリガナ 　 　お名前 　 　性別 男　　　 女 　生年月日 昭和 平成 年月日 　職業 学生 　学校名 ※よろしければ、ご記入ください 　郵便番号 - 　ご住所 　ご自宅電話番号 -- 　携帯電話番号 -- 　Eメール 　お支払い方法 現金　　ローン　　振込み 　当学院卒業生 はい　　いいえ 　　 ■ よろしければ、ご記入ください 　卒業プランニング ■ ご希望の卒業日はいつごろですか 　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 　月　初旬　中旬　下旬 ■ 週に何回ぐらい通学できますか 　　 毎日 １回 ２回 ３回 ４回 ５回 ６回 ／週 ■ 1日に何時間教習をお受けになりますか 　　 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ 時間／日 　紹介された 　指導員は 　おられますか はい　指導員名： 　 松軒　直寛 小山　武彦 尼ヶ塚　和弘 西本　俊宏 棚内　年秀 中西　英一 西村　浩之 小林　福夫 林　泰正 水根　雅彦 森井　裕 小手川　肇 横山　和幸 上垣　雅和 黒田　昌宏 佐々木　学 岸本　一志 外賀　啓朗 山本　成昭 神谷　隆夫 中村　聡 嶋津　芳明 大澤　直登 宇佐　拓也 飯塚　繁之 宮本　寛士 田中　彰 牧迫　一人 新　道弘 入江　知子 河津　容子 池田　ゆかり その他 いいえ 　　 　当学院を 　何によりお知りに 　なりましたか 指導員 当学院在校生 卒業生 知人 家族 ホームページ 広告 その他 　学院へのメッセージ